个人信息登记表 165-167 Koornang Rd, Carnegie, VIC 3163Ph: 03 90700288Fax: 03 99598376Email: reception@carnegiefamilyclinic.com.au TitleMr(先生)Mrs(夫人)Ms(女士)Miss(女生)MSTR(男生)Other(其他) First Name（名）* Middle Name（中间名） Surname（姓）* Date of Birth（生日）* Address（住址）* Suburb（区）* Postcode（区号） Gender（性别）Male（男）Female（女）Other（其他） Phone Contact（电话） Home（家庭） Mobile（手机）* Work（工作） Email（电子邮箱）* Are you of Aboriginal or Torres Strait Islander Descent?（您是土著居民或托雷斯海峡岛民的血统）Yes（是）No（否） AboriginalTorres Strait Islander Medicare Number（医疗卡号） Ref. No.（编号） Expiry Date（到期日） Concessions（优惠卡）Health Care Card（保健卡）Pension（养老金领取者卡）DVA GoldDVA White Entitlement Number（卡号） Expiry Date（到期日） Culture Background（文化背景） Country of Birth（出生国） Language Spoken（语言） Ethnicity（种族） Do you need an interpreter（需要翻译吗）Yes（是）No（否） Marital Status（婚姻状况）* Occupation（职业）* Weight (体重) kg* Height (身高) cm* Emergency Contact Details（紧急联系人） Name（姓名）* Relationship（关系） Mobile（手机）* Next of Kin（亲属）Tick if the same as above（如与上述相同请打勾） Name（姓名） Relationship（关系） Mobile（手机） Basic Health Information （基本健康信息） Do you drink Alcohol?（饮酒吗）*No（否）Yes（是） Days per week（每周几天） Number per day（每天饮酒量） Smoker?（吸烟吗）*Never（从不）Ex-Smoker （曾经抽过）Yes（是的） If you are ex-smoker, since when（如果曾经抽过，从何时开始戒烟）? If Yes, number per day（如果抽烟，每天吸烟量）? Medical History Do you have any Allergies? (Medication/Antibiotics, Adhesives, Food etc)过敏史（药物，食物，敷料等） Please list your current medications: eg. Warfarin, Aspirin, Steroids 目前药物（阿司匹林，激素，华法林等） Please list any current medical conditions: eg. Asthma, Diabetes, Heart Conditions, Pacemaker 现有及既往病史（如：哮喘，糖尿病，心脏病，起搏器等） Family History of Heart Disease, Diabetes, Cancer, or any other Disease? If yes please give details 家族史（心脏病，糖尿病，癌症，或其他疾病） Social History (Like Hobbies, Physical/Social activities etc) 社交史（如：爱好，运动，社交活动等） SMS Result Notification & Reminder System（手机短信提醒） Do you wish to receive notification of your clinically significant results and reminders by SMS?您是否希望通过短信接收临床重要结果和提醒的通知？No（否）Yes（是） If we need to contact you what is your Preferred method of contact? 如果需要，您希望以下何种方式联系您？SMS 短信Mobile 手机Mail 信Home Phone 座机 Consent for “My Health Record” 健康记录您的医生可以将您的医疗记录上传到您的 “my health records” 档案中，以便澳洲医疗专业人士可以访问该档案（例如，在紧急医疗情况下） Do you give consent for it?（您是否同意？）No 否Yes 是 HEALTH INFORMATION COLLECTION AND USE 我同意向Carnegie Family Clinic的医生提供给我个人的健康信息，从而获得优质医疗服务。诊所政策是始终保持个人健康信息的安全，并确保系信息仅供授权的员工和必要的其他专科医生人员使用。我需要向他们提供我的个人信息和全部医疗相关资料，以保证诊所的医护们更好的诊疗目前的疾病及后续的预防和保健。在今后的诊疗中，Carnegie Family Clinic会依据1988年的隐私需要；我有权觉得这些信息怎样被使用，我的这个权利是Carnegie Family Clinic尊重的。我同意Carnegie Family Clinic使用去除我个人信息后的医学资料（包括而不仅限于皮肤和皮肤癌照片）用于医疗培训和研究，第三方也可以此目的来使用这些资料。 财务同意书： 财务同意书我同意上述内容是真实准确的记录，我同意并理解Carnegie Family Clinic要求在治疗当天付款，Carnegie Family Clinic收回未偿还款项（包括追收债务）所产生的任何费用或成本将由上述方支付。我进一步理解如果未通知诊所而未能参加预约可能会导致我将来预约需要预付费，并且取消预约也需要付费。 我已阅读并理解上述提供的信息，并同意以上述方式使用我的个人信息。* 签名*
